mardi 8 mars 2011

Modèle de directives anticipées à visée Soins Palliatifs

DIRECTIVES ANTICIPEES

« adaptation du testament de vie , suggéré par le Dr Abiven en juin 2003)"

Je soussigné(e)........................

Née le......................

Adhérent à la Charte des Soins Palliatifs, précise les points suivants :

1- (En tenant compte de ce que je désire en connaître), je souhaite être informé de l’évolution de ma maladie de façon simple et loyale, m’aidant à cheminer vers l’acceptation de ma fin de vie. Parallèlement, ma famille doit bénéficier de la même approche.

2- Je refuse les thérapeutiques et les examen dont le but ne seraient pas de privilégier la qualité de vie. Cette attitude doit prévaloir aussi bien qu’il s’agit de l’évolution terminale d’une maladie chronique que d’un accident aigu.

3- La prise en charge de douleurs physiques doit faire appel aux techniques confirmées et actualisées. Si mon médecin rencontre des difficultés dans la mise en œuvre des traitements, je lui demande de consulter un spécialiste (algologue) de la même façon qu’il le ferait pour une maladie cardiaque. Dans les cas extrêmes, j’accepte de bénéficier d’un sommeil induit mais intermittent. 

4- Je souhaite bénéficier, ainsi que ma famille et mes proches, d’un accompagnements par une équipe pluridisciplinaire incluant des bénévoles, et à chaque fois que nécessaire d’un psychologue, (et si je le désire, d’un soutien spirituel ou religieux)

5- Si je suis atteint de troubles cognitifs (maladie d’Alzheimer ou apparentées) je demande à être traité(e) comme une personne à part entière. Que mes proches et les soignants m’aident à utiliser au mieux mes facultés restantes, en particulier celles correspondant(es) à mon affectivité et à mes spiritualité. Je souhaite qu’aune intervention chirurgicale ou médicale autre que celles destinées à soulager un état douloureux ne me soit prescrite.

6- Dans mon grand âge, cette attitude doit également prévaloir.

7- Je refuse : préciser les traitements refusés

8- Je refuse tout geste d’euthanasie

9 - (Je désire être soigné et mourir dans mon lieu de vie, dans les limites du raisonnable)

10 - Tout médecin qui ne partage pas mes convictions et qui ne sent pas dans la capacité d’assurer mes souhaits est autorisé à me confier à un autre confrère

11 - Au cas où je serais dans l’incapacité d’exprimer mes volontés, je désigne comme personne de confiance Monsieur ou Madame : nom, prénom, adresse, tel)

Fait à :                                   date                                           signature

 

Ce modèle de directives anticipées s’adresse plus particulièrement aux personnes qui se désirent se confier aux Unités de Soins Palliatifs (si leur département en possède). Il peut être modifié selon vos volontés comme tous les autres d’ailleurs.

Formulaire téléchargeable en cliquant sur le lien ci-dessous :
www.palliatifs-asp-lille.org/files/dir_antic.pdf

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