jeudi 22 septembre 2011

Alzheimer : le remboursement de 4 médicaments en débat

 Quelle place pour les médicaments anti-Alzheimer
dans la prise en charge des patients ?

 

L'association France Alzheimer a chiffré le coût supporté par les proches du malade.
A lire > Chaque malade d’Alzheimer coûte 1.050 euros par mois à sa famille                                                                      

La Haute autorité de santé entame une réévaluation de ces molécules, dont l'efficacité ne fait pas l'unanimité chez les gériatres et les neurologues.

Il existe depuis une vingtaine d'années quatre médicaments destinés à traiter les personnes atteintes d'une forme modérée de la maladie d'Alzheimer. Or, de manière quasi concomitante à leur mise sur le marché, une polémique concernant l'efficacité de ces molécules anime le milieu des gériatres et des neurologues. Le débat n'est pas propre d'ailleurs à la France, puisque dans pratiquement tous les pays d'Europe, mais aussi aux États-Unis et au Canada, des voix se sont élevées pour s'opposer aux remboursements de ces substances par les assurances sociales, tandis que d'autres au contraire tonnaient pour dire la nécessité de cette prise en charge médicamenteuse.

Aujourd'hui, la Commission de transparence a lancé un processus de réévaluation, au grand dam de l'industrie pharmaceutique qui craint à juste titre l'effet dévastateur pour elle d'une remise en cause. Les experts eux-mêmes sont relativement partagés, même si tous savent, malheureusement, que ces molécules pourraient au mieux limiter quelque temps la dégradation des fonctions cognitives, chez certains patients, sans empêcher l'évolution de la maladie. Il existe quatre molécules, dont trois ont le même mode d'activité dite anticholinestérasique (donezepil, galantamine, rivastigmine), la mémantine ayant un mode d'action différent.

«Dans le cadre des procédures de réévaluation habituelles, nous avons revu au cours des dernières semaines l'efficacité des médicaments utilisés contre la maladie d'Alzheimer», explique le professeur Gilles Bouvenot, président de la Commission de transparence. Cette commission a récemment rendu un avis, qui reste pour l'instant confidentiel, mais qui rétrograderait le service médical rendu par ces molécules, justifiant alors une réduction du taux de remboursement.

Pour l'instant, cet avis a été soumis aux firmes pharmaceutiques dans le cadre d'une procédure contradictoire. Et désormais, elles fourbissent leurs armes pour maintenir un «service médical rendu important» et le même taux de remboursement. En réalité, l'affaire est avant tout symbolique, carl'Alzheimer étant une affection prise en charge à 100 %, les patients continueraient à bénéficier d'un remboursement. Mais les médecins pourraient eux être moins enclins à les prescrire.
«Service faible, mais pas nul»

Une chose est sûre, l'existence de médicaments a contribué à médicaliser cette maladie, en amenant le patient à rentrer dans un cursus de soin global, là où, autrefois, la médecine se déclarait totalement impuissante. Une autre chose est certaine, l'efficacité de ces médicaments est limitée et il n'a jamais été prouvé qu'ils ralentissaient la progression de la maladie. La revue Prescrire (indépendante de l'industrie) déconseille leur prescription. «La vitesse d'évolution de la maladie est variable d'une personne à l'autre. Mais on a l'impression que les malades qui les prennent peuvent en tirer un bénéfice, affirme le professeur Florence Pasquier (Centre mémoire, CHRU, Lille). Le service médical rendu est faible, mais pas nul. On ne peut pas dire que ces traitements soient inutiles.»

Le professeur Olivier Saint-Jean (chef du service de gériatrie, hôpital Georges-Pompidou, Paris) ne partage pas cet avis. «C'est totalement scandaleux de rembourser plus de 200 millions d'euros par an pour des traitements qui ne servent à rien, dénonce-t-il. Il vaudrait mieux investir cet argent pour financer des auxiliaires de jour, des soins aux patients, des aides aux familles.»

Pour le professeur Joël Ankri (hôpital Sainte-Perrine, Paris), le sujet est difficile : «Ce sont des médicaments symptomatiques, par rapport à rien, ils apportent un petit plus, pour un petit nombre de patients. Le risque d'un déremboursement, c'est de faire déplacer les prescriptions vers des produits comme les neuroleptiques, plus dangereux.» La demande des patients et de leur famille en médicaments est énorme. Mais faut-il répondre à cet appel, quitte à donner de faux espoirs ?
Source : www.lefigaro.fr

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dimanche 11 septembre 2011

Enquête sur les pratiques des médecins face à la fin de vie

Le Monde.fr | 07.09.11 | 13h47   •  Mis à jour le 07.09.11 | 18h22

Le cas du docteur Nicolas Bonnemaison, cet urgentiste de Bayonne soupçonné d'avoir pratiqué des euthanasies actives sur sept patients en fin de vie, pose la question des pratiques des médecins dans l'accompagnement de la mort de leurs patients. Selon les premiers éléments de l'enquête, l'urgentiste aurait agi seul, sans respecter la procédure collégiale voulue par la loi Leonetti du 22 avril 2005 sur la fin de vie. Une attitude qui tranche avec la grande majorité des accompagnements de fin de vie des praticiens hospitaliers qui s'appuient au contraire sur la loi pour encadrer leurs pratiques médicales.

En France, le cadre législatif offre en théorie au patient l'assurance que sa volonté sera respectée s'il n'est plus en mesure de la formuler. Il peut désigner une personne de confiance, et rédiger des directives anticipées sur ce qu'il souhaite si son état de santé se dégrade. Mais encore faut-il qu'il le fasse, car la loi Leonetti souffre d'être largement méconnue. Les médecins hospitaliers qui reçoivent des patients en fin de vie sont ainsi souvent confrontés à de difficiles questionnements éthiques.

Concrètement, les urgentistes, et les réanimateurs, qui reçoivent le résident grabataire en maison de retraite dont l'état s'aggrave subitement ou le patient en difficulté respiratoire atteint d'un cancer, n'ont presque jamais ces directives anticipées entre les mains. Comment prendre alors la décision de réanimer ou pas, sans tomber dans l'acharnement thérapeutique ou choisir à tort de tout arrêter ? Eric Maury, réanimateur à l'hôpital Saint-Antoine, à Paris, décrit ses nuits de garde à chercher les numéros des familles sur Internet pour essayer de savoir, par exemple, si le patient était autonome, s'il marchait, s'il avait exprimé un souhait quelconque.

Aux urgences cérébrovasculaires de l'hôpital parisien de la Pitié-Salpêtrière, Sophie Crozier, neurologue, se pose la question en d'autres termes. Les patients qu'elle reçoit, victimes d'une attaque cérébrale, se réveilleront peut-être avec des lésions neurologiques sévères. Auraient-ils accepté cet état, faut-il poursuivre les traitements ? "On est conscient de décider de la vie ou de la mort. On se demande si la vie avec ce handicap mérite d'être vécue, si la mort n'est pas préférable..."

Dans tous les cas, le médecin ne doit pas se retrouver seul pour décider. Aux urgences de Nantes, ils sont au moins deux à se mettre autour de la table. "Et on associe le plus souvent, l'interne et l'infirmière", précise Philippe Leconte, responsable de l'unité d'accueil de médecine aux urgences. A l'hôpital Bichat, à Paris, l'équipe mobile de soins palliatifs apporte un regard extérieur, et répond au besoin de collégialité imposé par la loi. Sophie Crozier a instauré une réunion "AVC grave" avec l'ensemble du service, lorsque le cas d'un patient le nécessite.

Autant de bonnes pratiques relativisées par l'urgentiste Philippe Leconte. Une étude qu'il avait menée sur les morts aux urgences, en 2005 lors de l'entrée en vigueur de la loi sur la fin de vie, montrait que dans 20 % des cas, la décision, de limiter ou d'arrêter le traitement, avait été prise en solitaire. "Il n'est pas certain que dans les petites unités, cette situation ait beaucoup évolué."

Une fois une première orientation esquissée, les familles sont informées de la situation. Elles se rangent bien souvent derrière l'avis médical de ne pas poursuivre les traitements puis de mettre en place les soins palliatifs. " On met très fréquemment de la morphine pour soulager le patient. Cela va probablement diminuer le temps de vie, mais il partira dans la dignité", explique ainsi Philippe Leconte, qui se défend de toute pratique d'euthanasie. "C'est l'application de la loi qui exige de répondre à la souffrance."

"La loi n'a pas transformé nos pratiques mais les a clarifiées. Elle a fait avancer les choses sur le devoir de soulager le patient, même si cela doit altérer son état, abonde Christophe Tournigand, praticien hospitalier en oncologie médicale à Saint-Antoine. On utilise beaucoup plus simplement l'Hypnovel, un anxiolytique de la classe des benzodiazépines, pour apaiser les situations très douloureuses", ce qui aboutit à les plonger dans le coma.

Quant aux demandes claires d'euthanasie active, les hospitaliers affirment n'y être quasiment jamais confrontés. "Des patients qui disent : "J'en ai marre, je voudrais que ça se termine docteur", c'est plus fréquent. Mais il ne faut pas aller trop vite. Cette phrase ne signifie pas forcément qu'ils veulent en finir", met en garde le Dr Tournigand. A l'Institut de cancérologie Gustave-Roussy, à Villejuif (Val-de-Marne), une équipe de psycho-oncologues forme les infirmières et les médecins à interpréter ces demandes, "qui sont rarement des demandes d'euthanasie", assure Sarah Dauchy, psycho-oncologue. "Il faut chercher à savoir si cette demande vient du patient et non de la famille ou des soignants qui n'en peuvent plus, détaille-t-elle. Est-ce que le patient n'est pas confus, comme c'est souvent le cas en fin de vie ? La demande n'est-elle pas liée à une souffrance physique ou une angoisse, que l'on peut calmer ? Il ne s'agit pas de juger, mais il faut permettre au patient de retrouver sa dignité et avoir le même raisonnement qu'avec un jeune. Pourquoi lorsqu'un adolescent formule cela, on parle d'idée suicidaire, et dans le cas d'un vieux, c'est une demande d'euthanasie ?"

Une des difficultés du débat provient de l'absence de données épidémiologiques fiables. Pour essayer d'y voir plus clair, l'Observatoire de la fin de vie devrait prochainement publier une étude sur la réalité des pratiques euthanasiques et des prises en charge en fin de vie menée avec l'Institut national d'études démographiques.

Emeline Cazi